Formularul nr. 5

Operator economic

   ……………………..

 (denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind evitarea conflictului de interese în sensul art. 59 și 60 din Legea 98/2016

Subsemnatul(a),…………………………….reprezentant legal al operatorului economic …………………………………………………………………………(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), in calitate de   ofertant/ candidat/ concurent/ tert sustinator/ ofertant asociat/ subcontractant (dupa caz) la procedura de atribuire a contractului de  achiziţie publică având ca obiect …………………………..(denumire procedură),CPV …………………..…….,  organizată de Municipiului Pașcani,  declar pe proprie răspundere, cunoscând sancţiunile privind falsul în declaraţii că ofertantul unic/ ofertantul asociat/ tertul sustinator/subcontractantul (dupa caz) nu se afla in niciuna dintre urmatoarele situatii:

a) persoanele care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al ofertantului unic/ ofertantului asociat/ tertului sustinator/subcontractantului (dupa caz) ori persoanele care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului unic/ ofertantului asociat/ tertului sustinator/subcontractantului (dupa caz) participa în procesul de verificare/evaluare a ofertelor;

b) ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante;

e) ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante;

În sensul dispoziţiilor lit. b), prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală.

Persoanele cu functie de decizie din cadrul autoritatii contractante in ceea ce priveste organizarea,    derularea si finalizarea procedurii de atribuire sunt:

  1. Mandric Bogdanel
  2. Buhaescu Mihai
  1. Irimia Mihai
  2. Nacuta Sorin
  3. Agafitei Bogdan
  4. Pintilie Ciprian
  5. Prodan Ionut

Atașez la prezenta declarație informații relevante pentru verificarea potențialei situații de conflict de interese, după cum urmează:

  1. Lista cu membrii Consiliului de Administrație [introduceți numele 1, numele 2 etc.]
  2. Lista cu membrii organului de conducere [introduceți numele 1, numele 2 etc.]
  3. Lista cu membrii organului de supraveghere [introduceți numele 1, numele 2 etc.]
  4. Lista cu membrii acționarilor/asociaților cu participare cu cel puţin 10% din capital [introduceți numele 1, numele 2 etc.]

Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

             Înţeleg ca în cazul în care aceasta declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, îmi asum răspunderea exclusivă.

Data…………………….                                                 Operator economic,

                                                                                                    ……………………

                                                                                             (semnătura autorizată) v

Distribuie...
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter

Comentariile sunt închise.